Hypertension ?
Pression artérielle
Définition :
C’est la pression qui règne dans les vaisseaux artériels ! C’est la pression qui permet
de perfuser les différents organes pour assurer leur apport en sang oxygéné.
Comme toute pression, elle est régie par une loi qui la lie au débit cardiaque (Q) et aux résistances vasculaires (RAS):
Pression artérielle = Q x RAS
Q = (1/mn) : Dépend du cœur
RAS (dyn, UI) : Dépendent des vaisseaux
Q = Volume Ejection Systolique x Fréquence cardiaque
RAS : diminuent = vasodilatation
augmentent = vasoconstriction
L’ensemble de ces interactions cœur -vaisseaux a pour but de maintenir une pression artérielle adaptée et de bonne qualité (normotension).
La pression artérielle normale ?
- Dépend de l’âge (plus basse chez les enfants, plus élevée chez les patients âgés)
- N’a de valeur qu’au repos, allongé, calme
- La valeur absolue ne doit être interprétée qu’en fonction du contexte clinique
- Hypotension chez sujet jeune < 95 mm Hg si signe de mauvaise tolérance
(lipothymie, malaise, choc…)
- Hypertension : chapitre suivant.
- Cours de sémiologie médicale -
Hypertension artérielle
INTRODUCTION
La prise de la tension artérielle fait partie de l’examen clinique habituel. Les conditions de mesure sont essentielles pour la prise en compte des chiffres obtenus. D’autre part, un chiffre
de tension artérielle ne peut être utilisé que rapporté à l’état clinique ; en d’autres termes, en dehors des valeurs extrêmes, le chiffre lui-même n’a pas de valeur absolue.
1. PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE
En dehors des rares situations où la pression artérielle est mesurée directement en insérant un cathéter dans une artère, la mesure est déterminée par les tensiomètres et la tension artérielle qui est un reflet de la pression régnant à l’intérieur des vaisseaux. Deux chiffres sont intéressants : la pression artérielle systolique qui correspond à la pression régnant dans les vaisseaux pendant la systole ventriculaire, et la pression diastolique, correspondant à la diastole ventriculaire. Pour obtenir cette mesure, le praticien gonfle un brassard autour du bras(Tensiomètre ). Ce brassard interrompt la circulation artérielle. Un stéthoscope est posé sur l’artère humérale. L’absence de bruit initial permet de s’assurer que le brassard a bien interrompu le flux artériel. Le brassard est dégonflé très progressivement. Le chiffre noté comme étant la tension artérielle systolique correspond à l’apparition d’un premier bruit pulsatile lors du dégonflage du brassard. En continuant à relâcher la pression du brassard très
progressivement, le chiffre diastolique est obtenu pour la pression de gonflage correspondant au moment ou l’on n’entend plus rien .
Les conditions de validité de chiffres tensionnels fiables sont la nécessité d’une prise de la pression artérielle chez un malade au repos depuis plusieurs minutes, allongé, non stressé.
2. VARIATIONS DE LA TENSION ARTERIELLE
La pression artérielle varie d’un instant à l’autre chez le même sujet du fait de la
nécessité de s’adapter en particulier à l’effort, et aux différents stress de la vie courante. En effet, la pression artérielle est dépendante du débit cardiaque (nombre de litres de sang éjectés par minute) et des résistances vasculaires qui sont dépendantes du diamètre des petits vaisseaux. Au cours de l’effort, par exemple, les différents organes ont besoin de recevoir un débit sanguin plus important, afin d’assurer l’apport d’oxygène. L’ensemble de ces éléments explique qu’une seule mesure de la pression artérielle n’est pas suffisante pour porter le diagnostic d’hypertension artérielle.
3. DEFINITION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Cette définition est issue des règles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). On considère qu’il existe hypertension artérielle lorsque la pression artérielle est retrouvée, dans des conditions de mesure adaptée, supérieure à 140 mm de mercure pour la systolique et à 95mm de mercure pour la diastolique à 3 prises effectuées à distance.
Par ailleurs, lorsque la pression artérielle est en permanence supérieure à 140/90 mm
Hg, une surveillance vasculaire et des règles hygiéno -diététiques sont justifiées,
l’hypertension permanente étant un risque vasculaire (augmentation des risques d’accidents vasculaires cérébraux et d’infarctus).
Lorsque la pression artérielle est en permanence retrouvée supérieure à 160/95 mm
Hg, un traitement est justifié. Il faut noter que ces chiffres de limite pour surveiller le patient ou le traiter d’emblée ne sont valables qu’entre 20 et 65 ans, les valeurs supérieures acceptées étant plus faibles chez l’enfant et chez la femme enceinte, alors qu’elles augmentent chez le sujet âgé.
4. CAUSES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Dans 95% des cas, la cause de l’hypertension artérielle reste inconnue. Il s’agit de
l’hypertension artérielle essentielle. Dans 5% des cas, on retrouve une cause avec en
particulier la possibilité d’une sténose (réduction de la taille) d’une artère rénale, d’une tumeur surrénalienne, en particulier les tumeurs sécrétant de l’adostérone (syndrome de Conn) ou du cortisol (syndrome de Cushing). Dans les tumeurs surrénales existent également des tumeurs qui font sécréter des catécholamines (phéochromocytomes). Généralement, l’ensemble de ces causes d’hypertension artérielle sont accompagnés d’autres signes en particulier de troubles biologiques ou de malaises importants qui font évoquer assez facilement le diagnostic.
5. CONSEQUENCES DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
L’hypertension artérielle accélère considérablement l’évolution de l’athérosclérose et est considérée comme un risque vasculaire important pour les accidents vasculaires cérébraux et l’infarctus du myocarde. Par ailleurs l’existence d’une hypertension artérielle non traitée va conduire à une modification chronique de certains vaisseaux, tout particulièrement les vaisseaux rétiniens (nécessité d’un fond d’œil), des vaisseaux rénaux avec la possibilité d’une insuffisance rénale à terme, et la création de dilatation de certains vaisseaux dans un contexte d’athérosclérose créant ainsi des anévrismes. La nécessité pour le cœur d’éjecter du sang dans
des vaisseaux dont la résistance est élevée va, si l’hypertension artérielle n’est pas traitée, créer une insuffisance cardiaque.
6. CONDUITE A TENIR CLINIQUE DEVANT UNE HYPERTENSION
ARTERIELLE
Quatre questions sont à se poser systématiquement, leur réponse amenant une conduite à tenir pratique.
_ 1ère question : l’hypertension artérielle est-elle réelle ? : doit être confirmée par la
prise de pression artérielle à au moins trois reprises, le patient étant couché et au
calme. Un traitement spécifique anti-hypertenseur ne sera mis en oeuvre que si la
pression artérielle est retrouvée systématiquement supérieure à 160/95 mm de
mercure.
_ 2ème question : existe-t-il des facteurs de risques vasculaires associés ? : recherche
systématique d’une intoxication tabagique, d’une alimentation riche en lipides, d’un
surpoids. Dans ce contexte, l’existence de facteurs de risques implique leur traitement
(arrêt du tabac, traitement hypocholestérolémiant, traitement du diabète…). Les
examens complémentaires à prévoir chez ces patients sont : le dosage du cholestérol et des triglycérides et une glycémie à jeun et en post-prandial.
_ 3ème question : existe-t-il un retentissement de l’hypertension artérielle confirmé ? :
recherche d’un déficit neurologique actuel ou antérieur, palpation et auscultation de
toutes les artères, auscultation cardiaque, examen du fond d’œil. Cet examen clinique sera complété par la recherche d’une complication rénale (créatininémie et protéinurie) et/ou cardiaque (électrocardiogramme). En cas de retentissement vasculaire, le traitement de l’hypertension artérielle est obligatoire.
_ 4ème question : concerne la cause de l’hypertension artérielle : comme nous l’avons
vu, dans 95% des cas celle-ci ne sera pas retrouvée. Il est cependant nécessaire de
rechercher des éléments en faveur d’une cause curable. Pour ce faire, il est nécessaire
d’ausculter et de palper tous les pouls, éventuellement de prévoir des examens des
différents troncs artériels, de rechercher des tumeurs surrénales. L’histoire de la
maladie, les prises médicamenteuses et la recherche systématique d’infections
urinaires à répétition est la règle. Par ailleurs, on effectuera un ionogramme sanguin
pour évaluer la natrémie et la kaliémie qui sont modifiées dans certaines pathologies
surrénales. D’autre part, certains médicaments et/ou prises alimentaires (Glizhérridine) sont susceptibles d’entraîner des hypertensions artérielles et doivent être recherchés.
Questions Clinique Examens
complémentaires
Conséquences
N° 1
Y-a-t-il une HTA ?
Prise de pression
artérielle, à au moins trois
reprises, couché, debout et
après effort
Aucun Traitement éventuel si
HTA permanente >
160/95 mmHg
N° 2
Le risque vasculaire
. Tabac ?
. Mode de vie
. Alimentation
. Poids, taille
. Cholestérol
. Glycémie à jeun et postprandiale
En cas de risque élevé ou
de conséquences vasculaires
patentes,
traitement de tous les
facteurs de risque
N° 3
Le retentissement
. Accident neurologique ?
. Palpation des artères
. Auscultation cardiaque
. Examen neurologique
. Fond d’oeil
. Créatinine
. Protéinurie
. ECG ou échocardiogramme
. Fond d’oeil
Traitement obligatoire si
l’hypertension artérielle a
un retentissement
vasculaire
N° 4
La cause
. Histoire de l’HTA
. Médicaments (pilule)
. Hématurie
. Protéinurie
. Pouls fémoraux
2 kaliémie en régime
normosodé et sans
traitement
Suppression des
médicaments, traitement
des causes chirurgicales
Résumé
L’hypertension artérielle permanente est un facteur de risque vasculaire.
Sujet hypertendu uniquement si hypertension retrouvée à trois examens successifs
dans des conditions d’examen appropriés (au repos…).
- Tension artérielle > 140/90 : surveillance vasculaire + règles diététiques
- Tension artérielle > 160/95 : traitement anti-hypertension artérielle.
- Cours de sémiologie médicale -
Si hypertension artérielle confirmée :
1. Evaluer le risque vasculaire et son retentissement
• Risque vasculaire : poids, tabac, cholestérol, diabète, familial…
• Retentissement
- Céphalées ? Mouches volantes (phosphènes) ? Malaises ?
- AVC ? Insuffisance coronaire ? Insuffisance cardiaque ? Artérite des
membres inférieurs ?
- Examens complémentaires ? ECG, RP, fonction rénale, FO….
2. Rechercher une cause :
• 95% des cas : hypertension artérielle essentielle
• 5% cause retrouvée, toujours un contexte particulier :
- Coarctation de l’aorte : sténose aortique sous-clavière gauche congénitale)
rare
- Hypertrophies surrénaliennes :
. Phéochromocytome : Medullos (adrénaline)
. Cushing : Corticos. (hypercortisolémie)
. Conn : Corticos. (hyperaldostéronisme)
- Sténose unilatérale artère rénale (auscultation…)
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